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[PLZ Ort], Deutschland

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Vertreten durch

[Name(n) der vertretungsberechtigten Person(en)]

Umsatzsteuer-ID

[USt-IdNr. gemäß § 27a UStG, falls vorhanden – sonst entfernen]

Verantwortlich i. S. d. § 18 Abs. 2 MStV

[Name, Anschrift wie oben]

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